Inscription Périscolaire — Mairie de Dhuizon

FICHE D'INSCRIPTION AUX SERVICES PÉRISCOLAIRES

Année scolaire 2026-2027 • Garderie du matin • Cantine • Garderie du soir

Renseignements concernant l'enfant
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT
Nom :	Prénom :
Date de naissance :	Classe :

Responsables légaux
RESPONSABLES LÉGAUX
Responsable 1 :	Responsable 2 :
Adresse :	Adresse :
Téléphone :	Téléphone :
Courriel :	Courriel :

Responsable financier
RESPONSABLE FINANCIER (1 seul personne)
Nom et Prénom :	Adresse :

Services périscolaires demandés par jour
SERVICE DEMANDÉ	Lundi	Mardi	Jeudi	Vendredi	Régulier	Occasionnel Ticket à retirer en mairie
Garderie du matin	Garderie du matin - Lundi	Garderie du matin - Mardi	Garderie du matin - Jeudi	Garderie du matin - Vendredi	Garderie du matin - Régulier	Garderie du matin - Occasionnel
Cantine	Cantine - Lundi	Cantine - Mardi	Cantine - Jeudi	Cantine - Vendredi	Cantine - Régulier	Cantine - Occasionnel
Garderie du soir	Garderie du soir - Lundi	Garderie du soir - Mardi	Garderie du soir - Jeudi	Garderie du soir - Vendredi	Garderie du soir - Régulier	Garderie du soir - Occasionnel

Précisions : heure habituelle d'arrivée le matin :

heure habituelle de départ le soir :

Santé, restauration et personnes à prévenir
SANTÉ ET RESTAURATION	PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D'URGENCE
PAI en cours : Oui Non Allergies / intolérances / consignes particulières :	Nom et prénom : Lien avec l'enfant : Téléphone :

Assurance extra-scolaire
ASSURANCE EXTRA-SCOLAIRE
Companie d'assurance : Souscripteur : Numéro de contrat :

Personnes autorisées à récupérer l'enfant
PERSONNES AUTORISÉES À RÉCUPÉRER L'ENFANT (personne majeure et hors responsables légaux)
Nom, prénom et lien avec l'enfant : Nom, prénom et lien avec l'enfant :

Engagement et signature
ENGAGEMENT DU RESPONSABLE LÉGAL	SIGNATURE
Je soussigné(e) certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à signaler toute modification à la mairie. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et des règles de vie de la cantine scolaire. Voir document Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et des règles de vie de la garderie périscolaire. Voir document	Fait à : Le : Signature : En soumettant ce formulaire, vous apposez votre signature numérique.