FICHE D'INSCRIPTION AUX SERVICES PÉRISCOLAIRES

Année scolaire 2026-2027 • Garderie du matin • Cantine • Garderie du soir

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT
Nom :	Prénom :
Date de naissance :	Classe :

RESPONSABLES LÉGAUX
Responsable 1 :	Responsable 2 :
Adresse :	Adresse :
Téléphone :	Téléphone :
Courriel :	Courriel :

RESPONSABLE FINANCIER (1 seul personne)
Nom et Prénom :	Adresse :

SERVICE DEMANDÉ	Lundi	Mardi	Jeudi	Vendredi	Régulier	Occasionnel Ticket à retirer en mairie
Garderie du matin
Cantine
Garderie du soir

Précisions : heure habituelle d'arrivée le matin :

heure habituelle de départ le soir :

SANTÉ ET RESTAURATION	PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D'URGENCE
PAI en cours : Oui Non Allergies / intolérances / consignes particulières :	Nom et prénom : Lien avec l'enfant : Téléphone :

ASSURANCE EXTRA-SCOLAIRE
Companie d'assurance : Souscripteur : Numéro de contrat :

PERSONNES AUTORISÉES À RÉCUPÉRER L'ENFANT (personne majeure et hors responsables légaux)
Nom, prénom et lien avec l'enfant : Nom, prénom et lien avec l'enfant :

ENGAGEMENT DU RESPONSABLE LÉGAL	SIGNATURE
Je soussigné(e) certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à signaler toute modification à la mairie. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et des règles de vie de la cantine scolaire. Voir document Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et des règles de vie de la garderie périscolaire. Voir document	Fait à : Le : Signature : En soumettant ce formulaire, vous apposez votre signature numérique.